２ 請求明細書ひな型
各種様式のアイコンをクリックすることにより、様式をダウンロードすることができます。
「介護給付費及び公費負担医療等に関する費用の請求に関する省令」第２条により、介護給付費の請求は、伝送又は電子請求によると定められています。
紙明細書による請求を行っている事業所につきましては、早期に電子請求への移行をお願いいたします。
様式１ 介護給付費請求書
様式１ 介護給付費請求書 PDF
様式１ 介護給付費請求書 Word
様式1-2 介護予防・日常生活支援総合事業費請求書（平成27年4月から）
様式1-2 介護予防・日常生活支援総合事業費請求書 PDF
様式1-2 介護予防・日常生活支援総合事業費請求書 Word
様式２ 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書
（訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理指導・通所介護・通所リハ・福祉用具貸与・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用以外）・小規模多機能型居宅介護（短期利用）・複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護・短期利用以外）・複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護・短期利用））
様式２ 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書 PDF
様式２ 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書 Word
様式2-2 介護予防サービス・地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書
（介護予防訪問入浴介護・介護予防訪問看護・介護予防訪問リハ・介護予防居宅療養管理指導・介護予防通所リハ・介護予防福祉用具貸与・介護予防認知症対応型通所介護・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用以外）・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用））
様式2-2 介護予防サービス・地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書 PDF
様式2-2 介護予防サービス・地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書 Word
様式2-3 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書（平成27年4月から）
（訪問型サービス費・通所型サービス費・その他の生活支援サービス費）
様式2-3 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書 PDF
様式2-3 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書 Word
様式3 居宅サービス介護給付費明細書
（短期入所生活介護）
様式3 居宅サービス介護給付費明細書 PDF
様式3 居宅サービス介護給付費明細書 Word
様式3-2 介護予防サービス介護給付費明細書
(介護予防短期入所生活介護）
様式3-2 介護予防サービス介護給付費明細書 PDF
様式3-2 介護予防サービス介護給付費明細書 Word
様式4 居宅サービス介護給付費明細書
（介護老人保健施設における短期入所療養介護）
様式4 居宅サービス介護給付費明細書 PDF
様式4 居宅サービス介護給付費明細書 Word
様式4-2 介護予防サービス介護給付費明細書
（介護老人保健施設における介護予防短期入所療養介護）
様式4-2 介護予防サービス介護給付費明細書 PDF
様式4-2 介護予防サービス介護給付費明細書 Word
様式4-3 居宅サービス介護給付費明細書
（介護医療院における短期入所療養介護）
様式4-3 居宅サービス介護給付費明細書 PDF
様式4-3 居宅サービス介護給付費明細書 Word
様式4-4 介護予防サービス介護給付費明細書
（介護医療院における介護予防短期入所療養介護）
様式4-4 介護予防サービス介護給付費明細書 PDF
様式4-4 介護予防サービス介護給付費明細書 Word
様式5 居宅サービス介護給付費明細書
（病院、診療所における短期入所療養介護）
様式5 居宅サービス介護給付費明細書 PDF
様式5 居宅サービス介護給付費明細書 Word
様式5-2 介護予防サービス介護給付費明細書
（病院、診療所における介護予防短期入所療養介護）
様式5-2 介護予防サービス介護給付費明細書 PDF
様式5-2 介護予防サービス介護給付費明細書 Word
様式6 地域密着型サービス介護給付費明細書
（認知症対応型共同生活介護（短期利用以外））
様式6 地域密着型サービス介護給付費明細書 PDF
様式6 地域密着型サービス介護給付費明細書 Word
様式6-2 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書
（介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用以外））
様式6-2 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書 PDF
様式6-2 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書 Word
様式6-3 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書
（特定施設入居者生活介護（短期利用以外）・地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用以外））
様式6-3 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書 PDF
様式6-3 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書 Word
様式6-4 介護予防サービス介護給付費明細書
（介護予防特定施設入居者生活介護）
様式6-4 介護予防サービス介護給付費明細書 PDF
様式6-4 介護予防サービス介護給付費明細書 Word
様式6-5 地域密着型サービス介護給付費明細書
（認知症対応型共同生活介護（短期利用））
様式6-5 地域密着型サービス介護給付費明細書 PDF
様式6-5 地域密着型サービス介護給付費明細書 Word
様式6-6 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書
（介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用））
様式6-6 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書 PDF
様式6-6 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書 Word
様式6-7 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書
（特定施設入居者生活介護（短期利用）、地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用）
様式6-7 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書 PDF
様式6-7 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書 Word
様式７ 居宅介護支援介護給付費明細書
様式７ 居宅介護支援介護給付費明細書 PDF
様式７ 居宅介護支援介護給付費明細書 Word
様式7-2 介護予防支援介護給付費明細書
様式7-2 介護予防支援介護給付費明細書 PDF
様式7-2 介護予防支援介護給付費明細書 Word
様式7-3 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書（平成27年4月から）
（介護予防ケアマネジメント費）
様式7-3 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書 PDF
様式7-3 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書 Word
令和３年４月サービスからの対応様式
様式7-3 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書 PDF
様式7-3 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書 Word
様式8 施設サービス等・地域密着型サービス介護給付費明細書
（介護福祉施設サービス、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）
様式8 施設サービス等・地域密着型サービス介護給付費明細書 PDF
様式8 施設サービス等・地域密着型サービス介護給付費明細書 Word
様式9 施設サービス等介護給付費明細書
（介護保健施設サービス）
様式9 施設サービス等介護給付費明細書 PDF
様式9 施設サービス等介護給付費明細書 Word
様式9-2 施設サービス等介護給付費明細書（平成30年4月から）
（介護保健施設サービス）
様式9-2 施設サービス等介護給付費明細書 PDF
様式9-2 施設サービス等介護給付費明細書 Word
様式10 施設サービス等介護給付費明細書
（介護療養施設サービス）
様式10 施設サービス等介護給付費明細書 PDF
様式10 施設サービス等介護給付費明細書 Word
様式11 給付管理票
様式11 給付管理票 PDF
様式11 給付管理票 Word
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