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高額療養費

 皆さんが支払った1か月の医療費が、自己負担限度額を超えたとき、市町村国保に申請すると、その超えた分が高額療養費として支給されます。

70歳未満の人

高額療養費を受けられるとき

(1) 支払った金額が自己負担限度額を超えたとき

 同じ人が同じ月に同じ医療機関で、自己負担限度額を超える金額を支払ったとき、その超えた分の金額が支給されます。なお、上位所得者と一般の自己負担限度額には、医療費から一定の額を差し引いた額の1%が加算されます。

(2) 同じ世帯で合算した金額が自己負担限度額を超えたとき【世帯合算】

 同じ世帯の人が同じ月に21,000円以上の金額を2回以上支払い、その合計金額が自己負担限度額を超えたとき、超えた分の金額が支給されます。

(3) 1年間に4回以上高額の支給を受けたとき【多数該当】

 過去12か月内に同じ世帯で、4回以上の高額療養費の支給(上記(1)と(2)の支給)を受けたとき、4回目以降は自己負担限度額が減額されます。

(4) 特定の病気で長期間の治療を受けたとき【長期疾病】

 高額な治療を長期間継続して行う必要がある特定の病気(血友病・血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症・人工透析が必要な慢性腎不全)の人は、「特定疾病療養受療証」を医療機関に提示すれば、自己負担限度額が10,000円になります。ただし、上位所得者で人工透析が必要な慢性腎不全の人は、自己負担限度額が20,000円になります。

(注)高額療養費の支給は、内容を審査し認められてからになりますので、お医者さんにかかってからすぐに支給はされません。

自己負担限度額(月額)

所得区分 基準 (1)(2)(3回目まで) (3)(4回目以降)
上位所得者 基礎控除後の所得が
901万円を超える世帯
252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
基礎控除後の所得が
600万円を超え
901万円以下の世帯
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%  93,000円
一般 基礎控除後の所得が
210万円を超え
600万円以下の世帯
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%  44,400円
基礎控除後の所得が
210万円以下の世帯
57,600円
非課税 市町村民税非課税世帯 35,400円  24,600円

※ア~オは、限度額適用認定証の適用区分欄の記号です。
(注)「倒産などで職を失った人に対する国保税の軽減」の適用を受ける人が同一世帯にいる場合、所得区分が変更になることがあります。


事前の申請で外来・入院時の同一医療機関での支払いが自己負担限度額までになります。

限度額

自己負担限度額までの支払いとするには、上図のように国保への申請が必要です。
(平成24年4月から入院だけでなく外来でも適用されることになりました。)
(注)国保税を滞納していると、交付されない場合があります。

計算例

例(1)外来(個人単位) 自己負担限度額 一般

限度額適用認定証の交付を事前に受けて甲病院へ入院し、1か月に100万円の医療費がかかった場合

70歳未満①

自己負担限度額[支払額]

 (1,000,000-267,000)×0.01+80,100=87,430

高額療養費

 1,000,000×0.3-87,430=212,570

療養の給付

 1,000,000×0.7=700,000

事前に限度額適用認定証の交付を受けていないと、支払額は自己負担限度額と高額療養費の合計額(医療費×負担割合)の30万円になります。ただし、高額療養費の支給を申請すると、あとで212,570円が支給されます。

 例(2)自己負担限度額 一般

同じ月に、夫50万円、妻20万円と5万円の医療費がかかった場合

70歳未満②

支払額の合計

 150,000+60,000=210,000
 【(500,000-267,000)×0.01+80,100+60,000=142,430】

自己負担限度額

 (500,000+200,000-267,000)-267,000)×0.01+80,100=84,430

※自己負担限度額が21,000円未満のときは、世帯合算の対象になりません。
そのため、妻の外来支払額は、支払額の合計には合算されません。

(注)【 】内は夫が限度額適用認定証の交付を受けた場合を示しています。

 

70歳~74歳の人

 お医者さんにかかるときは、「保険証」と一緒に「高齢受給者証」も提示してください。

高額療養費を受けられるとき

(1) 外来で支払った金額が自己負担限度額を超えたとき【外来(個人単位)】

 同じ人が同じ月に外来で支払った金額が、自己負担限度額を超えたとき、その超えた分の金額が支給されます。

(2) 入院で支払った金額または同じ世帯で合算した金額が自己負担限度額を超えたとき【外来+入院(世帯単位)】

 同じ人が同じ月に入院で支払った金額が自己負担限度額を超えたとき、または同じ世帯で70歳以上の人が支払った金額を合算したとき、その合計金額が自己負担限度額を超えると、超えた分の金額が支給されます。

 なお、現役並み所得者の自己負担限度額には、医療費から267,000円を差し引いた額の1%が加算されます。

(3) 1年間に4回以上高額の支給を受けたとき【多数該当】

 現役並み所得者が過去12か月内に、4回以上の高額療養費の支給(上記(1)、(2)の支給)を受けたとき、4回目以降の自己負担限度額は44,400円に減額されます。

(4) 特定の病気で長期間の治療を受けたとき【長期疾病】

 高額な治療を長期間継続して行う必要がある特定の病気(血友病・血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症・人工透析が必要な慢性腎不全)の人は、「特定疾病療養受療証」を医療機関に提示すれば、自己負担限度額が10,000円になります。

世帯合算の順序

 70歳~74歳の人が70歳未満の人と同じ世帯の場合、次のような順序で合算します。

(1) 外来(個人単位)

 外来で支払った金額を個人単位で合算し、自己負担限度額を適用します。

(2) ((3))外来+入院(世帯単位)

 入院で支払った金額と同じ世帯で70歳~74歳の人が支払った金額の合計を合算し、自己負担限度額を適用します。

国保世帯全体

 同じ世帯の70歳未満の人が支払った金額(ただし、自己負担額21,000円以上の場合)と70歳~74歳の人が支払った金額を合算し、自己負担限度額を適用します。

世帯合算の順序

 自己負担限度額(月額)

所得区分 負担割合
(窓口負担)
(1)外来(個人単位) (2)外来+入院(世帯単位)
所得区分の基準
現役並み所得者 3割 44,400円 ※1 1%+80,100円
((3)多数該当は 44,400円)

同じ世帯の70歳以上の国保加入者で、市町村民税課税所得が145万円以上の人が1人でもいる世帯の人。
ただし、次に該当する場合は、申請により「一般」になります。
(1) 収入の合計が、2人以上で520万円(単身世帯で383万円)未満である場合。
(2) 同一世帯に国保から後期高齢者医療制度に移行した人がいて収入が383万円以上となる単身世帯で旧国保被保険者を含めた収入の合計が520万円未満である場合。

一般

2割

S19.4.2以降生まれの人

※2
1割

S19.4.1以前生まれの人

 12,000円 44,400円
現役並み所得者と低所得 II、I 以外の人。
※3
低所得 II
 8,000円  24,600円
国保加入者全員と世帯主が市町村民税非課税の人。
低所得 I  8,000円  15,000円
国保加入者全員と世帯主が市町村民税非課税の人で、その世帯の所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたとき0円になる人。

※1 1%は、医療費から267,000円を差し引いた額の1%です。
※2 負担割合は、本来は2割ですが1割分を国が負担しますので実際の窓口負担は1割になります。
※3 「倒産などで職を失った人に対する国保税の軽減」の適用を受ける人が同一世帯にいる場合、所得区分が変更になることがあります。

(注)75歳に到達する月の自己負担限度額は誕生日前の国保制度と誕生日以後の後期高齢者医療制度における自己負担限度額がそれぞれ本来の額の2分の1になります。

計算例

 例(1)外来(個人単位) 自己負担限度額 一般

同じ月に外来で15万円と8万円の医療費、薬代で3万円の医療費(調剤薬局)がかかった場合

 70~74歳①

例(2)外来+入院(世帯単位) 自己負担限度額 一般

同じ月に、夫(70歳)は入院で50万円と外来で10万円の医療費、妻(70歳)は外来で20万円と薬代で3万円の医療費(調剤薬局)がかかった場合

70~74歳②

 夫の支払額と妻の限度額の合計

  44,400+12,000+12,000=68,400

例(3)外来+入院(世帯単位) 自己負担限度額 一般

同じ月に、母(70歳)は入院で50万円、妻(45歳)も入院で30万円の医療費(限度額適用認定証は未申請)がかかった場合

70~74歳③

 自己負担限度額

  (500,000+300,000-267,000)×0.01+80,100=85,430

自己負担額計算のポイント

高額療養費を申請するときは、こちらのポイントにご注意ください。

  • 歴月(月の1日から末日まで)ごとに計算
  • 病院・医院等ごとに計算
  • 同じ病院・医院等でも、外来と入院、歯科は別計算
  • 差額ベッド代など、保険のきかないものは対象外
  • 入院時食事療養費と生活療養費の自己負担額は対象外

高額療養費の申請方法

申請方法1 矢印  申請方法2 矢印  申請方法3 矢印  申請方法4
高額療養費に該当すると、市町村国保から通知書が届きます。   申請に必要なものを持って市町村国保に申請します。   国保で内容を審査し、支給金額を計算します。   高額療養費が支給されます。

申請に必要なもの

  • 市町村国保から届いた通知書
  • 振込先の口座番号などがわかるもの
  • 保険証
  • 世帯主の印かん
  • 病院などの領収書・支払証明書
  • (あれば)医療費明細書

 高額療養費の支給は、内容を審査し認められてからになりますので、お医者さんにかかってからすぐに支給はされません。

 事前に限度額適用認定証の交付を受けている人は、申請する必要はありません。ただし、世帯合算や多数該当になったときは、高額療養費の通知書が届きますので申請をしてください。

 高額療養費支給の時効は、原則として2年です。支給の申請は、お早めに行ってください。