現在の位置 : ホーム > 介護保険事業所の皆様へ > 2 請求明細書ひな型

2 請求明細書ひな型

各種様式のアイコンをクリックすることにより、様式をダウンロードすることができます。 

「介護給付費及び公費負担医療等に関する費用の請求に関する省令」第2条により、介護給付費の請求は、電子請求によると定められています。
紙明細書による請求を行っている事業所につきましては、早期に電子請求への移行をお願いいたします。

様式1 介護給付費請求書

様式1 介護給付費請求書  PDF
様式1 介護給付費請求書  Word

様式1-2 介護予防・日常生活支援総合事業費請求書(平成27年4月から)

様式1-2 介護予防・日常生活支援総合事業費請求書 PDF
様式1-2 介護予防・日常生活支援総合事業費請求書 Word

様式2 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書

 (訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理指導・通所介護・通所リハ・福祉用具貸与・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・認知症対応型通所介護・小規模多機能型居宅介護(短期利用以外)・小規模多機能型居宅介護(短期利用)・複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護・短期利用以外)・複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護・短期利用)・地域密着型通所介護)

様式2 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書 PDF
様式2 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書 Word

様式2-2 介護予防サービス・地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書

(介護予防訪問介護・介護予防訪問入浴介護・介護予防訪問看護・介護予防訪問リハビリテーション・介護予防居宅療養管理指導・介護予防通所介護・介護予防通所リハビリテーション・介護予防福祉用具貸与・介護予防認知症対応型通所介護・介護予防小規模多機能型居宅介護)

様式2-2 介護予防サービス・地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書 PDF
様式2-2 介護予防サービス・地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書 Word

様式2-3 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書(平成27年4月から)

(訪問型サービス費・通所型サービス費・その他の生活支援サービス費)

様式2-3 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書 PDF
様式2-3 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書 Word

様式3 居宅サービス介護給付費明細書

(短期入所生活介護)

様式3 居宅サービス介護給付費明細書 PDF
様式3 居宅サービス介護給付費明細書 Word

様式3-2 介護予防サービス介護給付費明細書

(介護予防短期入所生活介護)

様式3-2 介護予防サービス介護給付費明細書 PDF
様式3-2 介護予防サービス介護給付費明細書 Word

様式4 居宅サービス介護給付費明細書

(介護老人保健施設における短期入所療養介護)

様式4 居宅サービス介護給付費明細書 PDF
様式4 居宅サービス介護給付費明細書 Word

様式4-2 介護予防サービス介護給付費明細書

(介護老人保健施設における介護予防短期入所療養介護)

様式4-2 介護予防サービス介護給付費明細書 PDF
様式4-2 介護予防サービス介護給付費明細書 Word

様式5 居宅サービス介護給付費明細書

(病院、診療所における短期入所療養介護)

様式5 居宅サービス介護給付費明細書 PDF
様式5 居宅サービス介護給付費明細書 Word

様式5-2 介護予防サービス介護給付費明細書

(病院、診療所における介護予防短期入所療養介護)

様式5-2 介護予防サービス介護給付費明細書 PDF
様式5-2 介護予防サービス介護給付費明細書 Word

様式6 地域密着型サービス介護給付費明細書

(認知症対応型共同生活介護(短期利用以外))

様式6 地域密着型サービス介護給付費明細書 PDF
様式6 地域密着型サービス介護給付費明細書 Word

様式6-2 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書

(介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用以外))

様式6-2 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書 PDF
様式6-2 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書 Word

様式6-3 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書

(特定施設入居者生活介護(短期利用以外)、地域密着型特定施居者生活介護 ( 短期利用以外)) 

様式6-3 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書 PDF
様式6-3 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書 Word

様式6-4 介護予防サービス介護給付費明細書

(介護予防特定施設入居者生活介護) 

様式6-4 介護予防サービス介護給付費明細書 PDF
様式6-4 介護予防サービス介護給付費明細書 Word

様式6-5 地域密着型サービス介護給付費明細書

(認知症対応型共同生活介護(短期利用))

様式6-5 地域密着型サービス介護給付費明細書 PDF
様式6-5 地域密着型サービス介護給付費明細書 Word

様式6-6 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書

(介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用))

様式6-6 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書 PDF
様式6-6 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書 Word

様式6-7 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書

(特定施設入居者生活介護(短期利用)、地域密着型特定施設入居者生活介護(短期利用)

様式6-7 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書 PDF
様式6-7 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書 Word

様式7 居宅介護支援介護給付費明細書

様式7 居宅介護支援介護給付費明細書 PDF
様式7 居宅介護支援介護給付費明細書 Word

様式7-2 介護予防支援介護給付費明細書

様式7-2 介護予防支援介護給付費明細書 PDF
様式7-2 介護予防支援介護給付費明細書 Word

様式7-3 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書(平成27年4月から)

(介護予防ケアマネジメント費)

様式7-3 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書 PDF
様式7-3 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書 Word

様式8 施設サービス等・地域密着型サービス介護給付費明細書

(介護福祉施設サービス、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)

様式8 施設サービス等・地域密着型サービス介護給付費明細書 PDF
様式8 施設サービス等・地域密着型サービス介護給付費明細書 Word

様式9 施設サービス等介護給付費明細書

(介護老人保健施設サービス)

様式9 施設サービス等介護給付費明細書 PDF
様式9 施設サービス等介護給付費明細書 Word

様式10 施設サービス等介護給付費明細書

(介護療養施設サービス)

様式10 施設サービス等介護給付費明細書 PDF
様式10 施設サービス等介護給付費明細書 Word

様式11 給付管理票

様式11 給付管理票 PDF
様式11 給付管理票 Word

給付管理票総括票

給付管理票総括票 PDF                                                                          給付管理票総括票 Word