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2 請求明細書ひな型

各種様式のアイコンをクリックすることにより、様式をダウンロードすることができます。 

「介護給付費及び公費負担医療等に関する費用の請求に関する省令」第2条により、介護給付費の請求は、伝送又は電子請求によると定められています。
紙明細書による請求を行っている事業所につきましては、早期に電子請求への移行をお願いいたします。

様式1 介護給付費請求書

様式1 介護給付費請求書  PDF
様式1 介護給付費請求書  Word

様式1-2 介護予防・日常生活支援総合事業費請求書(平成27年4月から)

様式1-2 介護予防・日常生活支援総合事業費請求書 PDF
様式1-2 介護予防・日常生活支援総合事業費請求書 Word

様式2 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書

(訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理指導・通所介護・通所リハ・福祉用具貸与・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護・小規模多機能型居宅介護(短期利用以外)・小規模多機能型居宅介護(短期利用)・複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護・短期利用以外)・複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護・短期利用))

様式2 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書 PDF
様式2 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書 Word

様式2-2 介護予防サービス・地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書

(介護予防訪問入浴介護・介護予防訪問看護・介護予防訪問リハ・介護予防居宅療養管理指導・介護予防通所リハ・介護予防福祉用具貸与・介護予防認知症対応型通所介護・介護予防小規模多機能型居宅介護(短期利用以外)・介護予防小規模多機能型居宅介護(短期利用))

様式2-2 介護予防サービス・地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書 PDF
様式2-2 介護予防サービス・地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書 Word

様式2-3 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書(平成27年4月から)

(訪問型サービス費・通所型サービス費・その他の生活支援サービス費)

様式2-3 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書 PDF
様式2-3 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書 Word

様式3 居宅サービス介護給付費明細書

(短期入所生活介護)

様式3 居宅サービス介護給付費明細書 PDF
様式3 居宅サービス介護給付費明細書 Word

様式3-2 介護予防サービス介護給付費明細書

(介護予防短期入所生活介護)

様式3-2 介護予防サービス介護給付費明細書 PDF
様式3-2 介護予防サービス介護給付費明細書 Word

様式4 居宅サービス介護給付費明細書

(介護老人保健施設における短期入所療養介護)

様式4 居宅サービス介護給付費明細書 PDF
様式4 居宅サービス介護給付費明細書 Word

様式4-2 介護予防サービス介護給付費明細書

(介護老人保健施設における介護予防短期入所療養介護)

様式4-2 介護予防サービス介護給付費明細書 PDF
様式4-2 介護予防サービス介護給付費明細書 Word

様式4-3 居宅サービス介護給付費明細書

(介護医療院における短期入所療養介護)

様式4-3 居宅サービス介護給付費明細書 PDF
様式4-3 居宅サービス介護給付費明細書 Word

様式4-4 介護予防サービス介護給付費明細書

(介護医療院における介護予防短期入所療養介護)

様式4-4 介護予防サービス介護給付費明細書 PDF
様式4-4 介護予防サービス介護給付費明細書 Word

様式5 居宅サービス介護給付費明細書

(病院、診療所における短期入所療養介護)

様式5 居宅サービス介護給付費明細書 PDF
様式5 居宅サービス介護給付費明細書 Word

様式5-2 介護予防サービス介護給付費明細書

(病院、診療所における介護予防短期入所療養介護)

様式5-2 介護予防サービス介護給付費明細書 PDF
様式5-2 介護予防サービス介護給付費明細書 Word

様式6 地域密着型サービス介護給付費明細書

(認知症対応型共同生活介護(短期利用以外))

様式6 地域密着型サービス介護給付費明細書 PDF
様式6 地域密着型サービス介護給付費明細書 Word

様式6-2 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書

(介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用以外))

様式6-2 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書 PDF
様式6-2 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書 Word

様式6-3 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書

(特定施設入居者生活介護(短期利用以外)・地域密着型特定施設入居者生活介護(短期利用以外))

様式6-3 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書 PDF
様式6-3 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書 Word

様式6-4 介護予防サービス介護給付費明細書

(介護予防特定施設入居者生活介護) 

様式6-4 介護予防サービス介護給付費明細書 PDF
様式6-4 介護予防サービス介護給付費明細書 Word

様式6-5 地域密着型サービス介護給付費明細書

(認知症対応型共同生活介護(短期利用))

様式6-5 地域密着型サービス介護給付費明細書 PDF
様式6-5 地域密着型サービス介護給付費明細書 Word

様式6-6 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書

(介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用))

様式6-6 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書 PDF
様式6-6 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書 Word

様式6-7 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書

(特定施設入居者生活介護(短期利用)、地域密着型特定施設入居者生活介護(短期利用)

様式6-7 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書 PDF
様式6-7 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書 Word

様式7 居宅介護支援介護給付費明細書

様式7 居宅介護支援介護給付費明細書 PDF
様式7 居宅介護支援介護給付費明細書 Word

様式7-2 介護予防支援介護給付費明細書

様式7-2 介護予防支援介護給付費明細書 PDF
様式7-2 介護予防支援介護給付費明細書 Word

様式7-3 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書(平成27年4月から)

(介護予防ケアマネジメント費)

様式7-3 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書 PDF
様式7-3 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書 Word

様式8 施設サービス等・地域密着型サービス介護給付費明細書

(介護福祉施設サービス、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)

様式8 施設サービス等・地域密着型サービス介護給付費明細書 PDF
様式8 施設サービス等・地域密着型サービス介護給付費明細書 Word

様式9 施設サービス等介護給付費明細書

(介護保健施設サービス)

様式9 施設サービス等介護給付費明細書 PDF
様式9 施設サービス等介護給付費明細書 Word

様式9-2 施設サービス等介護給付費明細書(平成30年4月から)

(介護保健施設サービス)

様式9-2 施設サービス等介護給付費明細書 PDF
様式9-2 施設サービス等介護給付費明細書 Word

様式10 施設サービス等介護給付費明細書

(介護療養施設サービス)

様式10 施設サービス等介護給付費明細書 PDF
様式10 施設サービス等介護給付費明細書 Word

様式11 給付管理票

様式11 給付管理票 PDF
様式11 給付管理票 Word

給付管理票総括票

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