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13 各種依頼書等

アイコン右側の各ファイル容量は、ダウンロードする際の目安としてください。

介護給付費請求明細書返戻依頼書

国保連合会で審査中の請求明細書を返戻にするための依頼書です。下の注意事項も併せて御確認ください。

介護給付費請求明細書返戻依頼書(提出用)(22KB)

介護給付費請求明細書返戻依頼書(記載例)(23KB)

介護給付費請求明細書返戻依頼書についての注意事項(63KB)

介護給付費請求情報削除依頼書

請求明細書等を媒体で提出している事業所で、提出内容の差替えを行いたい場合は、この依頼書を提出してください。

介護給付費の請求情報削除依頼書(提出用)(22KB)

介護給付費の請求情報削除依頼書(記載例)(22KB)

伝送用ID・パスワード再発行依頼書

伝送用ID・パスワードを紛失した場合、わからなくなってしまった場合は、この依頼書を提出してください。

伝送用ID・パスワード再発行依頼書(ISDN専用)(提出用)

伝送用ID・パスワード再発行依頼書(ISDN専用)(記載例)

その他の届

伝送完了届(102KB)                                                                                         伝送による請求を開始するとき、又は伝送用電話番号を変更した後、初めて請求明細書情報を送信するときに提出していただく届です。

新規提出確認届(112KB)                                                                       新規事業所が、初回の請求を行う際に提出していただく届です。

紙媒体による請求事由票(78KB)                                                                           紙明細書を提出する事業所が、請求明細書等に添付する書類です。